ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 11
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Для звонков из области
Социальные сети
Неотложная помощь⁠
Справочная служба,
вызов врача на дом

Заявление на прикрепление

Порядок прикрепления

  •  Выбор или замена поликлиники осуществляется гражданином или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ “ГП №11 ДЗМ”;
  • Гражданин или законный представитель лично обращается в ГП №11 ДЗМ на стойку информации в часы работы поликлиники понедельник-пятница с 8.00 до 20.00, суббота с 9.00 до 18.00, воскресенье и праздничные дни с 9.00 до 16.00 и подает заявление в письменном виде:

Амбулаторный центр (ГП №11) – Вернадского проспект, дом 9/10;

Филиал №1 (ГП №88) – ул. Архитектора Власова, д. 31,
Филиал №3 (ГП №110) – Университетский проспект, дом 9

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

  • Паспорт гражданина РФ;
  • СНИЛС
  • Полис ОМС гражданина;
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя.

Сотрудник ГП №11, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит гражданина или законного представителя гражданина с перечнем врачей-терапевтов, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет гражданина к врачебному участку по территориальному признаку.

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Полезные ссылки