Заявление на прикрепление

Заявление на прикрепление
Порядок прикрепления

– Выбор или замена поликлиники осуществляется гражданином или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ “ГП №11 ДЗМ”;

– Гражданин или законный представитель лично обращается в ГП №11 ДЗМ на стойку информации в часы работы поликлиники понедельник-пятница с 8.00 до 20.00, суббота с 9.00 до 18.00, воскресенье и праздничные дни с 9.00 до 16.00 и подает заявление в письменном виде:

Амбулаторный центр (ГП №11) – Вернадского проспект, дом 9/10;

Филиал №1 (ГП №88) – ул. Архитектора Власова, д. 31,
Филиал №3 (ГП №110) – Университетский проспект, дом 9,

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов

Паспорт гражданина РФ;

СНИЛС

Полис ОМС гражданина;

Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя.

Сотрудник ГП №11, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит гражданина или законного представителя гражданина с перечнем врачей-терапевтов, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет гражданина к врачебному участку по территориальному признаку.

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

 

Заявление на прикрепление 2024