Заявление на прикрепление
Порядок прикрепления
– Выбор или замена поликлиники осуществляется гражданином или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ “ГП №11 ДЗМ”;
– Гражданин или законный представитель лично обращается в ГП №11 в часы работы поликлиники с 7.00 до 21.00 и подает заявление в письменном виде:
Амбулаторный центр (ГП №11) – ул. Кравченко, д. 14, каб. №115; ( на капитальном ремонте)
Филиал №1 (ГП №88) – ул. Архитектора Власова, д. 31, каб. №117;
Филиал №2 (ГП №95) – Вернадского проспект, дом 9/10, каб. №1;
Филиал №3 (ГП №110) – Университетский проспект, дом 9, каб. №21;
Филиал №4 (ГП №150) – ул. Новаторов, д. 5, каб. № 204. ( на капитальном ремонте)
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов
Паспорт гражданина РФ;
СНИЛС
Полис ОМС гражданина;
Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя.
Сотрудник ГП №11, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит гражданина или законного представителя гражданина с перечнем врачей-терапевтов, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет гражданина к врачебному участку по территориальному признаку.
Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.
