Заявление на прикрепление Онлайн

Порядок прикрепления

– Выбор или замена поликлиники осуществляется гражданином или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ “ГП №11 ДЗМ”;

– Гражданин или законный представитель лично обращается в ГП №11 в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде:

  • Амбулаторный центр (ГП №11) – ул. Кравченко, д. 14, каб. №115;
  • Филиал №1 (ГП №88) – ул. Архитектора Власова, д. 31, каб. №117;
  • Филиал №2 (ГП №95) – Вернадского проспект, дом 9/10, каб. №1;
  • Филиал №3 (ГП №110) – Университетский проспект, дом 9, каб. №21;
  • Филиал №4 (ГП №150)  – ул. Новаторов, д. 5, каб. № 204.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов

  • Паспорт гражданина РФ;
  • Полис ОМС гражданина;
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя.

Сотрудник ГП №11, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит гражданина или законного представителя гражданина с перечнем врачей-терапевтов, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет гражданина к врачебному участку по территориальному признаку.

 

Заполните расположенную ниже форму, распечатайте сформированное заявление. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.